1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON;
2. Menyatakan bahwa PEMOHON yang bernama:

• R. TRISNO BAGIA SANTOSO NYOTO R yang tertera di dokumen Kartu Tanda Penduduk (KTP), dan Kartu Keluarga;
• SIAN BO (FERRY) yang tertera pada Kutipan Akta Kelahiran; dan
• RIMBOWO TRISNOBAGIA SANTOSO NJOTORAHARDJO yang tertera pada Surat Pernjataan Ganti Nama.

Sebenarnya adalah SATU ORANG YANG SAMA dan MENYATAKAN nama yang digunakan selanjutnya dan digunakan sehari-hari adalah RIMBOWO TRISNOBAGIA SANTOSO NJOTORAHARDJO sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Pernjataan Ganti Nama yang dikeluarkan oleh Walikota, Kepala Daerah Kotamadya Surabaja tertanggal 2 – 9 – 1967;

1. Membebankan biaya permohonan ini kepada PEMOHON.