1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON;
2. Menyatakan bahwa nama  SUAMI PEMOHON yang bernama:
3. MOESRIONO sebagaimana terdaftar di Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) No. 3678030101085757 dan Kutipan Akta Kelahiran No. 3578-LT-07102026-0044 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya milik PEMOHON;
4. MUSRIONO sebagaimana tercatat pada Akta Nikah dengan No. 209/07/8/1985  yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kartosono, Kabupaten Nganjuk dan Surat Penyampaian Asli dan Salinan Keputusan Gubernur Jawa Timur No. 882.4/18849/042/2008 yang dikeluarkan oleh Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur milik Istri PEMOHON;

Sebenarnya Satu Orang Yang Sama dan nama yang akan digunakan sehari-hari adalah MOESRIONO sebagaimana terdaftar pada Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) dan Kutipan Akta Kelahiran PEMOHON;

3. Membayar biaya menurut ketentuan yang berlaku.