1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON;

1. Menyatakan bahwa nama PEMOHON yang tertulis dengan :

1. SUSY SANDRAWATI sebagaimana termuat dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK 3578085505700003; Kartu Keluarga (KK) Nomor 3578182001200007; dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2093/WNI/1970,- milik PEMOHON;
2. SUSY SANDRAWATI JOWONO sebagaimana termuat dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor 887/WNI/1998,- milik PEMOHON;

Adalah SATU ORANG YANG SAMA dan menyatakan bahwa nama yang akan digunakan sehari-hari sebagai identitas resmi dalam seluruh dokumen kependudukan dan dokumen hukum PEMOHON kedepannya adalah SUSY SANDRAWATI;

1. Membebankan biaya permohonan ini kepada PEMOHON.