1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Ketua LPSK tentang Pengajuan Permohonan Perhitungan Restitusi dari Sdri. Rahayu Anggraeni, bermaterai cukup tertanggal 19 November 2025; 2. Formulir pengajuan uraian kerugian / restitusi LPSK bermaterai cukup, tertanggal 19 November 2025; 3. Surat Pernyataan tidak dapat melampirkan bukti/ dokumen pendukung kerugian, tanggal 19 November 2025; 4. Laporan Polisi Nomor: LP/B/709/V/2025/SPKT/POLDA JAWA TIMUR tanggal 22 Mei 2025; 5. Fotokopi  KTP atas nama Rahayu Anggraeni NIK 3217096811960015; 6. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-BandungJakarta pada 9 Februari 2023 (Bukti 3&4) sebesar Rp150.000,00 x 2 (PP) = Rp300.000,00 7. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran taksi online saat berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 21 Maret 2023 sebesar Rp43.000,00; 8. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta pa tanggal 25 Maret 2023 sebesar Rp200.000,00; 9. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-BandungJakarta pada 15 Mei 2023 sebesar Rp150.000,00 x 2 (PP) = Rp300.000,00; 10. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-BandungJakarta pada 22 Juni 2023 sebesar Rp150.000,00 x 2 (PP) = Rp300.000,00; 11. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta Jakarta-BandungJakarta pada tanggal 6 Juli 2023 sebesar Rp300.000,00; 12. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran taksi online saat berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 8 Agustus 2023 sebesar Rp71.000,00; 13. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Bandung-Jakarta pada 10 September 2023 sebesar Rp150.000,00; 14. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran taksi online saat berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 15 September 2023 sebesar Rp61.000,00; 15. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Bandung-Jakarta pada 16 Oktober 2023 sebesar Rp150.000,00; 16. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-Bandung pada 22 Desember 2023 sebesar Rp150.000,00; 17. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta pada tanggal 26 Desember 2023 sebesar Rp300.000,00; 18. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 16 Februari 2024 sebesar Rp200.000,00; 19. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Bandung-Jakarta pada 26 Februari 2024 sebesar Rp150.000,00; 26 20. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-Bandung pada 21 Maret 2024 sebesar Rp150.000,00; 21. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Bandung-Jakarta pada 30 Maret 2024 sebesar Rp250.000,00; 22. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Bandung-Jakarta pada 1 Mei 2024 sebesar Rp250.000,00; 23. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 29 September 2024 sebesar Rp200.000,00; 24. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 14 Juni 2024 sebesar Rp275.000,00; 25. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta pada tanggal 7 Agustus 2024 sebesar Rp150.000,00; 26. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-BandungJakarta pada 7 Agustus 2024 sebesar Rp300.000,00; 27. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Jakarta-Bandung pada 28 September 2024 sebesar Rp150.000,00; 28. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Argo Parahyangan dari Bandung-Jakarta pada 25 Desember 2024 sebesar Rp150.000,00; 29. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Serayu dari Jakarta-Bandung pada 17 Januari 2025 sebesar Rp63.000,00; 30. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran taksi online pada tanggal 2 Januari 2025 sebesar Rp76.000,00; 31. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta pada tanggal 2 Mei 2025 sebesar Rp151.000,00; 32. Hasil tangkapan layar tiket.com pembelian tiket pesawat Citilink dari Jakarta-Surabaya untuk 2 orang (Pemohon dan Ibu Pemohon) sebesar Rp2.230.767,00; 33. Hasil tangkapan layar tiket.com pembelian tiket pesawat Batik Air dari Jakarta-Surabaya sebesar Rp1.245.600,00; 34. Hasil tangkapan layar tiket.com pembelian tiket pesawat Batik Air dari Surabaya-Jakarta sebesar Rp1.482.742,00; 35. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta Parahyangan dari Jakarta-Bandung pada 17 Agustus 2025 sebesar Rp78.000,00; 36. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 24 Oktober 2025 sebesar Rp350.000,00; 37. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 27 Oktober 2025 sebesar Rp300.000,00; 38. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 1 Januari 2026 sebesar Rp325.000,00; 27 39. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 30 Juni 2025 sebesar Rp275.000,00; 40. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran tiket kereta whoosh pada tanggal 6 Februari 2026 sebesar Rp325.000,00; 41. Hasil tangkapan layar traveloka.com pembelian tiket pesawat Batik Air dari JakartaSurabaya pada tanggal 8 Februari 2026 sebesar Rp1.296.300,00; 42. Hasil tangkapan layar traveloka.com pembelian tiket pesawat Batik Air dari SurabayaJakarta pada tanggal 9 Februari 2026 sebesar Rp1.218.501,00; 43. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta whoosh dari Jakarta-Padalarang pada tanggal 19 April 2026 sebesar Rp250.000,00; 44. Hasil tangkapan layar pembelian tiket kereta whoosh dari Padalarang-Jakarta pada tanggal 24 April 2026 sebesar Rp350.000,00; 45. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran gaji dari PT Pragita pada tanggal 24 Februari 2023 sebesar Rp4.276.346,00; 46. Foto Surat Kesepakatan Bersama yang ditanda tangani pada 21 November 2025, antara Sdr. Bimas Nur Cahya dengan Sdri. Kardina Cinde Laras, terkait kesepakatan damai dengan Sdr. Bimas Nur Cahya memberikan kompensasi kepada Sdri. Kardina Cinde Laras sebesar Rp2.500.000.000,00; 47. Foto bukti transfer dari rekening 2860473669 a.n Yazid ke rekening 6871633093 a.n Dewi Suhita sebesar Rp2.500.000.000,00; 48. SURAT KETERANGAN Nomor: 10290/KS.01.01/RSJ, tanggal 21 Mei 2026, dari RSJ Prov Jawa Barat, dr. Hilda Puspa Indah, Sp.KJ; 49. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di Melinda Kasih Bunda pa tanggal 20 Februari 2023 sebesar Rp280.000,00 ; 50. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di Melinda Kasih Bunda pa tanggal 21 Februari 2023 sebesar Rp485.475,00; 51. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 17 Maret 2023 sebesar Rp105.000,00 + Rp154.048,00 = Rp259.048,00; 52. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembelian obat di Apotek RSJ Prov Jabar pada tanggal 16 Oktober 2023 sebesar Rp73.000,00; 53. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 17 Oktober 2023 sebesar Rp105.000,00 + Rp120.000,00 = Rp225.000,00; 54. Foto bukti transaksi atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 707351223500 dari Rekening OCTOMobile CIMB Niaga berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 1 Maret 2024 sebesar Rp150.000,00 + Rp317.370,00 = Rp467.370,00; 55. Foto bukti transaksi atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 707351223500 dari Rekening OCTOMobile CIMB Niaga berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 2 Mei 2024 sebesar Rp347.370,00; 28 56. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 19 Agustus 2024 sebesar Rp345.750,00; 57. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 6 Desember 2024 sebesar Rp333.090,00 58. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 2 Januari 2025 sebesar Rp333.090,00; 59. Foto bukti transaksi atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 707351223500 dari Rekening OCTOMobile CIMB Niaga berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 2 Januari 2025 sebesar Rp120.000,00; 60. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 3 Maret 2025 sebesar Rp120.000,00; 61. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 2 Mei 2025 sebesar Rp309.780,00; 62. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 27 Oktober 2025 sebesar Rp469.980,00; 63. Foto rekening koran atas nama Rahayu Anggraeni dengan no rekening 7772111528 dari Tahapan Rekening Xpresi BCA berupa pembayaran berobat di RSJ Prov Jabar pada tanggal 2 Januari 2026 sebesar Rp469.980,00; 64. Foto Kwitansi Nomor: CSRJ-04-2026-53951, tanggal 24 April 2026 farmasi rawat jalan sebesar Rp328.860,00; 65. Foto Kwitansi Nomor: CSRJ-04-2026-53824, tanggal 24 April 2026 farmasi rawat jalan sebesar Rp120.000,00; 66. Foto Surat Kesepakatan Bersama yang ditanda tangani pada 21 November 2025, antara Sdr. Bimas Nur Cahya dengan Sdri. Kardina Cinde Laras, terkait kesepakatan damai dengan Sdr. Bimas Nur Cahya memberikan kompensasi kepada Sdri. Kardina Cinde Laras sebesar Rp2.500.000.000,00; 67. Foto bukti transfer dari rekening 2860473669 a.n Yazid ke rekening 6871633093 a.n Dewi Suhita sebesar Rp2.500.000.000,00.